Отличие омс от дмс и когда стоит оформлять такой полис

Что оказывает влияние на стоимость ДМС

• Пол и возраст страхуемого лица;
• Состояние здоровья покупателя. Существенно отразятся на стоимости полиса – существование хронических болезней, сопутствующие заболевания, преемственность, предрасположенность к заболеваниям.
• Отрасль деятельности. Цена полиса будет зависеть от наличия рисков для здоровья на работе клиента, чем выше риски, тем дороже полис.
• Ассортимент услуг. Чем больше список услуг предоставляемых страховой компанией для клиента, тем выше стоимость самого полиса.
• Численность лечебных учреждений. Чем больше выбор клиник, тем дороже будет полис.

Добровольное медицинское страхование является самым доступным способом получить качественное медицинское обслуживание. Оформить полис довольно просто и не требует большого количества времени. Нужно только иметь на руках достаточную сумму денег и понимать какие услуги нужны лично вам.

Подробнее о программе ДМС вы можете узнать в этом видео:

Бесплатная консультация

Внимание! В связи с последними изменениями в законодательстве, юридическая информация в данной статьей могла устареть!
Наш юрист может бесплатно Вас проконсультировать — напишите вопрос в форме ниже:

В чем разница ОМС и ДМС в таблице

отличие омс от дмс представлено в следующей таблице:

Что такое добровольное медицинское страхование?

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе.

Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.

Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме.

Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения.

Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).

Стоимость полиса ДМС и способы ее уменьшения

Цена полиса ДМС, конечно, в первую очередь зависит от количества оказываемых по договору страхования услуг. Чем их больше, тем выше стоимость, все логично.

Но есть и другие факторы, которые влияют на стоимость полиса ДМС:

• Наличие хронических заболеваний и вредных привычек. Таким застрахованным лицам полис обойдется дороже, ведь у страховой компании больше рисков.
• Возраст. Гражданам до 39 лет полис ДМС обходится дешевле.
• Пол. Для мужчин полис ДМС дороже, особенно, если их работа связана с риском для здоровья.
• Травмы в анамнезе, например, в детстве. Тоже увеличивают стоимость страховки.
• Наследственные заболевания. Страховщик попросит вас рассказать и об этом.

Снизить стоимость полиса ДМС можно следующими способами:

• Отказаться от услуг стоматолога. Они почти в два раза увеличивают цену страховки. Просто решить, что за здоровье зубов будете платить отдельно, сами.
• Выбрать только наиболее важные направление. Подумайте, услугами каких специалистов вы пользуетесь чаще всего, куда обращались за минувшие два года? Может быть, какие-то услуги вам вообще не нужны.
• Выбирайте клиники попроще, не элитные. Да, это должны быть качественные медицинские учреждения, но без пафоса, просто с широким перечнем услуг, хорошей материальной базой и штатом профессионалов. Очень часто страховщики пытаются поднять стоимость полиса, предлагая консультации в элитных клиниках, у специалистов с мировым именем. Стоит от этого отказаться, если нужно экономить. Например, «Согаз» и «Ресо-Страхование» предлагают несколько категорий клиник, и вы можете выбрать подходящую.
• Воспользоваться ДМС с франшизой. Это означает, что лишь часть расходов покрывает сам владелец полиса, остальное выплачивается в рамках страхового договора. Франшизу целесообразно применять, если болеете вы нечасто, но хотите получить помощь в случае травмы или неожиданного серьезного заболевания. Франшизы бывают условными и безусловными. В первом случае страховая компания доплачивает медицинскому учреждению, а во втором — своему клиенту. ДМС с франшизой зачастую оформляется именно на получение медикаментов, чтобы заплатить аптеке часть суммы деньгами.

Когда нужен полис ДМС для иностранцев

Правовое регулирование обязательного страхования здоровья и жизни для иностранцев обеспечивается положениями ФЗ №114 от 15.08.1996. В частности, данный закон устанавливает отсутствие медицинского страхового полиса как основание для отказа во въезде на российскую территорию. Однако на практике наличие страховки проверяется сотрудниками пограничной и таможенной служб далеко не всегда. Более того, сотрудники таковых служб редко уведомляют иностранных граждан про необходимость наличия полиса медицинского страхования, что впоследствии может привести к депортации или штрафу.

В частности, основной статьей, регламентирующей обязательность наличия полиса у иностранцев, является ст. 18.8 КоАП РФ, подразумевающая штраф за нарушение порядка въезда или выезда лиц в Россию и из неё. При этом отсутствие медицинской страховки, согласно наличествующей судебной практике, является непосредственным нарушением установленного порядка. Таким образом наличие медицинской страховки является однозначно необходимым для любых иностранцев.

При этом порядок оформления полиса ДМС может быть следующим – таковой полис можно оформить в течение дня въезда на российскую территорию, так как в полисе указывается лишь начальная и конечная дата его действия, а не время заключения договора медицинского страхования. В случае оформления полиса в день въезда в Россию с точки зрения закона к иностранцу будет невозможно предъявить обвинение. Если же полис не будет оформлен так, как это регламентировано законодательством, то впоследствии иностранцу будет грозить штраф по ст. 18.8 КоАП РФ, а при повторном за год нарушении положения данной статьи – депортация и запрет на въезд.

Оформлять именно полис ДМС необходимо всем лицам, которые временно въезжают на территорию России вне зависимости от целей их пребывания. Однако в случае постоянного проживания или временного проживания, а также трудоустройства, становится допустимым и получение полиса ОМС. Наличие этого полиса является полноценным избавлением от обязанности оформлять полис добровольного страхования при въезде в Россию.

Обратите внимание

Время действия полиса ДМС должно полностью включать в себя все дни пребывания в России, а также иметь общий размер страховой суммы свыше 100 тыс. рублей.

ДМС в стоматологии

Программы по ДМС бывают очень разные. Стоматология она не только для государства дорогая, но и для страховых. Именно поэтому этот пункт всегда описан с большим количеством исключений и оговорок. Чаще всего это co-payment — вы оплачиваете как минимум 10-15 % общего счёта самостоятельно.

В ДМС почти всегда входит профилактика. Хорошая профилактика обходится дешевле, чем лечение, поэтому страховые компании всегда включают профессиональную гигиену в свои полисы. Обычно это две профессиональные чистки в год со фторированием, которых вполне достаточно при высокой резистентности эмали, если у вас нет каких-то критических проблем с пародонтом или сопутствующего сахарного диабета, например. Профессиональные процедуры при пародонтите страховка уже часто не покрывает в нужном количестве и объёме. Собственно, ДМС в первую очередь старается исключить дорогостоящие в лечении хронические заболевания, которые принесут гарантированный убыток.

В стандартные недорогие ДМС обычно входит только неосложнённый кариес. Это когда есть дефект эмали и/или дентина, но ничего больше не затронуто. Причём дефект не очень большой.

Если кариес осложнился пульпитом или периодонтитом, то страховая компания чаще всего сразу выкатывает огромный перечень ограничений, которые чаще всего сводятся только к устранению острой боли в минимальном объёме. Не болит? Отлично. Дальше за свои деньги. Эндодонтия разрешена в самом минимальном объёме, эстетические реставрации, вкладки и коронки после лечения почти никогда в страховку не входят, так как это самая дорогая часть лечения. 

Тем не менее иногда встречается ДМС, который позволяет почти все, включая имплантацию, но работает он по-другому. Стандартный ДМС у страховой относится к рисковым договорам. То есть они просят условно по 15 000 на каждого вашего сотрудника в год и обязываются их лечить. Подразумевается, что болеть будет только часть и неизрасходованных излишков хватит для обеспечения прибыли. Если все массово болеют, то страховая в убытке.

Второй вариант ДМС — депозитный. Это когда у вас солидная нефтяная компания и вы хотите обеспечить своим топовым сотрудникам максимальный уровень лечения. Естественно, что вы понятия не имеете как организовывать медицинскую помощь и куда с этими проблемами бежать. Для этого вы приходите к страховой и говорите, что вот вам депозит, в рамках которого вы будете лечить наших сотрудников. Страховая тут не несёт рисков и работает как управляющая компания в вашем доме, организовывая лечение. Вот с такими ДМС к нам приходили за полноценным лечением с имплантацией и ортопедией. Но это скорее исключение.

Что хорошего в стоматологии по ОМС

Профилактика — это здорово. Если вам повезло и у вас неплохая поликлиника, то там могут провести базовую гигиеническую чистку, а потом покрыть недорогим фторлаком. Фторлак мерзкий, облезает желтоватыми солёными струпьями, но небесполезен. Простой кариес, пойманный на ранней стадии под дешёвым стеклоиономером, тоже куда лучше, чем уже развалившийся зуб в частной клинике.

А ещё врачи ОМС нередко ловят онкологию во время своих осмотров

Это очень важно. Они сразу могут направить в онкологические отделения на биопсию или лечение

Из частной клиники напрямую к государственному онкологу обычно попасть не получится. Знакомому так поймали рак губы на ранней стадии. Иссекли опухоль, провели локальную лучевую терапию. В итоге всё хорошо уже спустя почти десять лет, только шрам остался.

Так что в целом, если с кем-то приключится флегмона или травма челюстно-лицевой области, то его будут ставить на ноги именно коллеги-стоматологи по ОМС. Без медицинской помощи человек не останется, а в конце лечения ему не выкатят астрономический счёт в десятки тысяч долларов.

Какие преимущества дает полис ДМС гражданину России?

Для взрослых

Позволяет лечиться в частных (платных) медицинских учреждениях. Полис может оформить гражданин любой страны (могут предусматриваться ограничения, зависящие от конкретной страховой компании). Страховка действует на территории определенной административной единицы – субъекта РФ, отдельного населенного пункта или региона.

В зависимости от страховой компании, договор может предусматривать лечение любых заболеваний (в т.ч. покрытие серьезных – онкология, диабет, СПИД и т.д.).

Для детей

Как правило, стандартный договор добровольного медицинского страхования детей с минимальным набором рисков и услуг предусматривает лечение типичных для ребенка заболеваний.

Страховка для детей от 1 года, в зависимости от условий договора страхования, помимо стандартных услуг может покрывать:

• наблюдение персональным врачом — педиатром (в т.ч. другим необходимым специалистом), обслуживание на дому;
• сбор анализов и инструментальные исследования (включая обслуживание на дому);
• плановые прививки;
• диспансеризация для поступления в школу или детский сад, а также прохождение других медосмотров с оформлением необходимых справок и заключений;
• физиотерапевтические процедуры в медицинском учреждении и на дому (включая массаж, ЛФК и т.д.);
• оформление справок, больничных листов для родителей и т.д.

Для беременных и рожениц

Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:

• первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
• закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
• лабораторная диагностика — анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования — УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
• пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
• эпидуральная анестезия при родах (при согласии застрахованного лица);
• мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
• оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.

Фото: как он выглядит?

Фото полиса ДМС

Полис ДМС, который выдают страховые компании, представляет собой бумажную многостраничную версию договора с приложениями.

Договор подписывается в двух экземплярах обеими сторонами:представителем страховой компании и клиентом.

Кроме этого, многие компании выдают добровольный медицинский полис страхования, который выглядит как пластиковая карточка. Ее преимуществом является то, что она маленькая, таким образом ее удобно носить с собой.

Как выглядит полис ДМС можно увидеть на следующих изображениях. Как правило, у каждой страховой компании свое оформление полиса.

Подробное описание

Спрашивают: “Что это “полюс” ДМС?”. “Вот он, например!” – отвечаем!

Полис добровольного медицинского страхования представляет собой пластиковую карточку или обычный бумажный бланк, на котором обязательно должны быть указаны ФИО застрахованного лица, номер полиса и дата страхования.

Также на ней указывается наименование страховой организации и ее контакты.

Чтобы получить медицинские услуги необходимо предъявить Полис ДМС в клинике.

Кроме этого вы должны получить оригинал договора о добровольном медицинском страховании. Он обычно подписывается в двух экземплярах, вместе со всеми приложениями к нему.

Важно понимать, что полис ДМС не имеет строгого государственного образца. Поэтому у разных компаний может отличаться кардинально

От бумажного бланка до современной пластиковой карты с фотографией и чипом.

Читать про оформление полиса ДМС ►►

Полезное видео

Интересное видео от Ресо про полис ДМС. Хоть и нахваливают себя, но получить базовое представление о том, что можно получить по полису ДМС, можно. Смотрите:

Каким законом регламентируется?

Встречаются и обычные бумажные варианты полисов ДМС

В настоящее время добровольное мед страхование в Российской Федерации регулируется двумя законами.

Это Гражданский кодекс и Закон №4015-1 от 27 ноября 1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В Гражданском кодексе в статье идет речь о том, что страхование должно производится на основе специального договора, заключающимся между двумя сторонами: страховой организацией (страховщиком) и физическим либо юридическим лицом (страхователем).

В статьях и упоминается о так называемом “договоре личного страхования”. На основе этого договора при наступлении страхового случая страховщик должен оплатить медицинские услуги оказываемые для застрахованного лица, причем стоимость этих услуг не должна превышать размер страховой суммы.

В свою очередь страхователь обязуется выплачивать страховые взносы. Договор добровольного медицинского страхования всегда заключается в письменном виде.

Статья 942 ГК РФ содержит основные условия договора, такие как:

• информация о застрахованном лице
• виды страховых случаев
• размер суммы страхования
• срок действия договора

Статья про Закон о ДМС ►►

В 943 статье ГК РФ говорится, что условия договора определяются правилами, действующими в страховой организацией, а ее представитель и страхователь могут договориться об изменении этих правил и внесении поправок в договор.

Также в этом документе даются определения таким понятиям, как страховой риск, финансовое обеспечение страховщика, страховая премия, сумма, тариф. Согласно этому закону правила страхования должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор.

Как получить лечение по дополнительному медицинскому страхованию?

Читать, как использовать полис ДМС ►►
Некоторые компании совмещают полис и договор страхования ДМС

Чтобы получить услуги по полису ДМС в медицине, достаточно лишь обратиться в медицинское учреждение, которое входит в страховую программу и записаться на прием к специалисту.

Самая доступная базовая программа добровольного медицинского страхования позволит вам обратиться за консультацией к терапевту или другому врачу.

Иногда туда могут входить базовые услуги стоматолога.

Не следует забывать о сроке действия вашего полиса ДМС.

Нужно помнить о том, что документ с истекшим сроком действия необходимо вернуть страховой организации, если вы не собираетесь его продлевать.

Здоровье не купишь, однако можно приобрести полис дополнительного медицинского страхования и пользоваться качественными услугами специалистов и достижениями современной медицины.

Узнать про полисы ДМС для мигрантов ►►

Медстрахование и его виды

Медицинское страхование предусмотрено государством для социальной защиты своих граждан. Основной целью страховых программ является оказание медицинских услуг в случае необходимости, временная материальная поддержка нетрудоспособных работающих застрахованных граждан. Базовая медпомощь при наличии обязательного страхового полиса оказывается бесплатно. Более широкий перечень услуг обусловлен действующими договорами со страховыми компаниями, которые специализируются в области медстраховок.

Набор предлагаемых услуг, как правило, включает:

• оказание скорой помощи;
• профилактические мероприятия;
• медико-санитарные мероприятия;
• амбулаторное и стационарное лечение;
• обязательная вакцинация;
• получения дорогостоящего лечения в контексте федеральных программ;
• медпомощь при наличии врождённых аномалий;
• иная помощь.

Система медстрахования развивается достаточно интенсивно. Сегодня в России функционирует смешанная система медстрахования граждан:

• обязательное медстрахование (ОМС;
• добровольное медстрахование (ДМС).

Существует ещё один тип получения медицинских услуг, называемый частной медициной.

Наряду с базовым набором услуг, включающим в себя обязательные мероприятия по поддержке здоровья граждан, активно развиваются предложения и расширенные возможности полиса дополнительного страхования. И если ОМС гарантировано государством для всякого гражданина, то ДМС уже обладает более широким пакетом услуг.

Иначе говоря, ДМС — это разновидность персонального страхования, которое позволяет получать медпомощь в лечебных учреждениях, не включённых в систему ОМС. Сюда входит, как правило, обслуживание в платных лечебно-профилактических заведениях. С полисом ДМС можно претендовать на дорогостоящее лечение, в частности, на услуги стоматолога. Дополнительная страховка обеспечивает более качественный уровень медпомощи.

Крупнейшие страховые организации в сегменте ДМС

Рынок концентрирован как по территориальному признаку, так и по страховщикам. На ТОП-10 компаний сегмента по итогам 9 месяцев 2020 года приходится 88,6% премий (за 9 месяцев 2019 года — 87,4%), на ТОП-20 — 93,4%. Лидером рынка по объему премий остается АО «СОГАЗ» с долей 41%.

Таблица 3. Основные показатели ТОП-10 страховщиков ДМС, 9 месяцев 2020 года

Половина страховщиков из ТОП-10 в сегменте ДМС показали положительную динамику премий. Отрицательная динамика премий у ООО СК «ВТБ Страхование» объясняется передачей портфеля в АО «СОГАЗ», а у ПАО СК «Росгосстрах» — снижением объемов бизнеса по страхованию выезжающих за рубеж.

Таблица 4. Основные показатели ТОП-10 страховщиков ДМС без учета медицинского страхования выезжающих за рубеж, 9 месяцев 2020 года

Право выбора – ОМС, ДМС или частная клиника?

По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) на гражданина распространяется программа обязательного медицинского страхования. По данному полису Вы имеете право на получение медицинской помощи лишь в тех медицинских учреждениях, которые являются участниками программы ОМС. Спектр медицинских услуг имеет исчерпывающий характер в соответствие с территориальной программой.

Как альтернативу полису ДМС Вы можете заключить договор с интересующей Вас клиникой на медицинское обслуживание сроком на один год, тем самым оплачивая ряд медицинских услуг данной клинике. Таким, образом, положительной стороной такого подхода будет возможность осуществления контроля страховщиком. Но в случае обращения в платные клиники клиенту могут быть навязаны ненужные дополнительные процедуры и анализы. Сам гражданин, не имея медицинского образования, не сможет оценить необходимость и нужность данных процедур, как результат, это влияет и на длительность лечения, и на конечную стоимость.

Поскольку сотрудники страховой компании, которые занимаются консультированием клиента по ДМС, имеют медицинское образование, это позволяет проконтролировать объем и качество медицинских услуг, которые предлагает медицинское учреждение. Нередко стоимость полиса обходиться клиенту дешевле, чем лечение в клинике или заключение договора с клиникой на медицинское обслуживание. Но в данной ситуации, при которой к страховщику переходят функции осуществления контроля, вероятность возникновения ситуации, связанной с «личным интересом», очень велика. Это, в свою очередь, является минусом в данном вопросе.

Чем отличается ДМС от ОМС

Что дает полис ДМС и чем он отличается от стандартного ОМС? Попробуем разобраться в данном вопросе, отыскав максимальное количество расхождений между полюсами.

Первое и главное отличие – инициатива относительно подписания договоренности. ОМС – полюс, являющийся обязательным для приобретения всеми гражданами РФ, а также иностранцами. ДМС приобретается добровольно, инициатором получения услуг такого рода является сам страхователь.

Важным отличием является финансовая сторона вопроса. Средства для пользования ОМС выделяются государством за счет взыскания фиксированной сумы с заработной платы всех налогоплательщиков. Для финансирования ДМС человек выделяет личные средства.

Указанные типы полюсов включают разный спектр предоставляемых услуг. Перечень услуг, предоставляемых талоном ОМС, является стандартной и одинаковой для всех категорий граждан. Услуги в рамках ДМС имеют множество вариантов. В зависимости от желания клиента, страховая компания предлагает несколько вариантов полюсов ДМС.

Для подписания страхового договора по типу ДМС клиент должен самостоятельно обратиться в компанию, предоставляющую соответствующие услуги. Страховка в рамках талона ОМС предоставляется всем без исключения лицам, проживающим в нашей стране на законных основаниях. Для получения ОМС обращение в страховую фирму не требуется, поскольку оформление полюса является автоматическим.

Добровольное медицинское страхование отличается от полюса ОМС и качеством предоставляемых услуг. В рамках ОМС медицинская помощь оказывается на базе государственных медицинских учреждений. Владельцы ДМС могут рассчитывать на получение помощи в частных центрах, где уровень оказания квалифицированной медицинской помощи на порядок выше.